CUIDADOS INICIALES
Los pacientes de un elevado riesgo como resultado de sus quemaduras, que requieran hospitalización para su tratamiento, son aquellos que han sufrido quemaduras de segundo grado que lesionan el 15% o más de su superficie corporal, quemaduras de tercer grado que se propaguen en un área corporal mayor al 5%, quemaduras notables en la cara, manos o periné, lesiones ocasionadas por descarga eléctrica de alto voltaje, lesiones por inhalación, o lesiones asociadas e importantes de los tejidos blandos o fracturas complicadas.
Las necesidades prioritarias asistenciales de los grandes quemados no se diferencian mucho de las establecidas para cualquier traumatizado.
Los objetivos iniciales a conseguir son mantener las funciones cardiovascular y respiratoria en un nivel adecuado. Se debe:
● Quitar todas las ropas (de forma especial en quemados por agentes químicos)
● Controlar hemorragias
● Reducir fracturas
● Y proteger a los pacientes con sábanas limpias o mantas
Seguido se debe colocar un catéter intravenoso de amplio calibre preferentemente en el área de la piel que no se encuentre quemada, y después de reponer la pérdida sanguínea si es el caso, se comienza con la administración de suero con resolución de Ringer-lactato.
Tras establecer una ventilación pulmonar adecuada, detener las hemorragias, lavar las heridas químicas con abundante agua, reducir las fracturas, e implantar una sonda intravenosa permanente, se presta atención a un segundo orden de necesidades.
Entonces se efectúa la profilaxis tetánica, se coloca una sonda gástrica por vía nasal y se procede a la succión, se inserta una sonda de Foley y se conecta a un sistema cerrado de drenaje, se determina los valores químicos y la presión gaseosa de la sangre, y se pesa al paciente.
Por último, se redacta una cuidadosa historia clínica, prestando especial atención al tipo a agente causante de la quemadura, así como las circunstancias especiales de la lesión. Se lleva a cabo un examen físico, anotando pormenorizadamente el pulso arterial y venoso, las lesiones asociadas, y la extensión y profundidad de las quemaduras. Este último debe recogerse en un esquema detallado.
Los pacientes de un elevado riesgo como resultado de sus quemaduras, que requieran hospitalización para su tratamiento, son aquellos que han sufrido quemaduras de segundo grado que lesionan el 15% o más de su superficie corporal, quemaduras de tercer grado que se propaguen en un área corporal mayor al 5%, quemaduras notables en la cara, manos o periné, lesiones ocasionadas por descarga eléctrica de alto voltaje, lesiones por inhalación, o lesiones asociadas e importantes de los tejidos blandos o fracturas complicadas.
Las necesidades prioritarias asistenciales de los grandes quemados no se diferencian mucho de las establecidas para cualquier traumatizado.
Los objetivos iniciales a conseguir son mantener las funciones cardiovascular y respiratoria en un nivel adecuado. Se debe:
● Quitar todas las ropas (de forma especial en quemados por agentes químicos)
● Controlar hemorragias
● Reducir fracturas
● Y proteger a los pacientes con sábanas limpias o mantas
Seguido se debe colocar un catéter intravenoso de amplio calibre preferentemente en el área de la piel que no se encuentre quemada, y después de reponer la pérdida sanguínea si es el caso, se comienza con la administración de suero con resolución de Ringer-lactato.
Tras establecer una ventilación pulmonar adecuada, detener las hemorragias, lavar las heridas químicas con abundante agua, reducir las fracturas, e implantar una sonda intravenosa permanente, se presta atención a un segundo orden de necesidades.
Entonces se efectúa la profilaxis tetánica, se coloca una sonda gástrica por vía nasal y se procede a la succión, se inserta una sonda de Foley y se conecta a un sistema cerrado de drenaje, se determina los valores químicos y la presión gaseosa de la sangre, y se pesa al paciente.
Por último, se redacta una cuidadosa historia clínica, prestando especial atención al tipo a agente causante de la quemadura, así como las circunstancias especiales de la lesión. Se lleva a cabo un examen físico, anotando pormenorizadamente el pulso arterial y venoso, las lesiones asociadas, y la extensión y profundidad de las quemaduras. Este último debe recogerse en un esquema detallado.
CUIDADOS DURANTE ● Cuidados para quemaduras de primer grado o epidérmicas
Para realizar los cuidados del paciente quemado se procede primeramente a la limpieza de todas las zonas quemadas. Para limpiar la piel quemada o retirar residuos de productos como cremas, ceras entre otros; es efectivo utilizar el agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%)
Terminado el lavado de la zona afectada se procederá al secado minucioso con toques; nunca se deberá frotar la zona lesionada para no afectar a los tejidos.
Para estos procedimientos nunca se deberá aplicar agua fría (<15°C), debido a que produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos.
La temperatura idónea para el baño diario es la que resulte agradable para la persona, se estima que la temperatura ideal es de 32 ºC aproximadamente. La habitación y la sala de curación debe mantenerse a una temperatura de 26-27ºC, y se deberá evitar las corrientes de aire, pues esto aumentará las molestias del paciente (favorecen la evaporación y, por consiguiente, cambios de temperatura en el paciente)
En los niños la relación de la superficie cutánea con la masa corporal es mayor, lo cual favorece la pérdida muy rápida y brusca del calor, siendo muy vulnerables de sufrir hipotermia; y por esta razón en estos casos se tiene que estar muy pendientes de sus signos vitales para poderlo controlar de una mejor manera.
Se deberá hidratar la piel para poder restaurar la humedad. Al producirse la quemadura se inicia un mecanismo fisiológico de deshidratación, por lo que debemos hidratar de forma continua la piel, aportando sustancias coadyuvantes para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, lo cual evita la sequedad de la piel la cual es causante de los picores que son tan característicos de las personas que sufren quemaduras. Las sustancias a utilizar podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
Valorar el uso de cremas con aporte de corticoides; las cremas con corticoides son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos de los que existen estudios científicos en pacientes con quemaduras de primer grado. Están especialmente indicadas en quemaduras faciales superficiales. Su empleo no debe prolongarse más de 48 h posquemadura.
Su uso no está exento de efectos secundarios, retraso en la epitelización, disminución de defensas inmunitarias (micosis, herpes, infección bacteriana), etc., por esto se debe valorarse y personalizar su uso en función del paciente.
Si se ha aplicado algún tipo de apósito, la retirada debe hacerse de forma muy cuidadosa y se deberá emplear la mínima fuerza mecánica, para realizar esto se humedecerán las gasas y así se evitará que se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos
de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Estas quemaduras presentan muy poco riesgo de infección, normalmente depende más de los factores concomitantes de la persona con quemaduras que de la propia lesión.
● Quemaduras de segundo grado superficial/profundo y tercer grado.
Los cuidados empiezan con la irrigación con abundante agua a temperatura ambiente, la cual deberá ser agua de grifo, si es que esta es potable, agua destilada o suero salino. En el caso de quemaduras extensas se aplicará mantas térmicas para evitar la hipotermia, una de las complicaciones más frecuentes en las personas con quemaduras.
Como habíamos explicado en el caso anterior la temperatura del agua oscila entre 15° a 20°C, con una duración media de 20 minutos. No se deberá aplicar agua fría o helada debido a que de esta forma se produce vasoconstricción lo que provoca molestias en el paciente
Hablamos también en el caso anterior, de los niños los cuales necesitan un cuidado especial, y de controlar constantemente sus signos vitales para evitar la hipotermia. Siempre que el estado de la persona con quemadura lo permita, se podrá realizar el aseo mediante ducha o irrigación con abundante agua, interponiendo la mano entre el agua y la lesión para que caiga mansamente. Se deberá mantener una temperatura uniforme sin provocar cambios bruscos. Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el riesgo de infección.
Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación. La clorhexidina se presenta como el antiséptico de elección en los pacientes quemados debido a que proporciona protección frente a gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos secundarios como el dolor y el prurito.
Tras el lavado se procederá al secado meticuloso con toques, nunca se forzará el área para evitar más lesiones.
Se deberá retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar las curaciones y de esta forma favorecer la correcta evolución de la herida. La mejor opción es cortar el vello (no afeitar ya que puede producirse mayor dolor y microheridas lo cual facilita la colonización bacteriana). Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos 2.5 cm más desde el borde exterior de la quemadura. Se deberá retirar los apósitos de forma meticulosa empleando la mínima fuerza mecánica, para ello se humedecerán las gasas para evitar que éstas se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curaciones/cambios de apósitos o pomadas. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura. Los últimos estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Riesgo de ruptura poco probable. (5)
Para realizar los cuidados del paciente quemado se procede primeramente a la limpieza de todas las zonas quemadas. Para limpiar la piel quemada o retirar residuos de productos como cremas, ceras entre otros; es efectivo utilizar el agua del grifo (si es agua potable), el agua hervida, el agua destilada o el suero salino isotónico (suero fisiológico al 0.9%)
Terminado el lavado de la zona afectada se procederá al secado minucioso con toques; nunca se deberá frotar la zona lesionada para no afectar a los tejidos.
Para estos procedimientos nunca se deberá aplicar agua fría (<15°C), debido a que produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor. En caso de extensiones elevadas, favorece el riesgo de hipotermia. La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos.
La temperatura idónea para el baño diario es la que resulte agradable para la persona, se estima que la temperatura ideal es de 32 ºC aproximadamente. La habitación y la sala de curación debe mantenerse a una temperatura de 26-27ºC, y se deberá evitar las corrientes de aire, pues esto aumentará las molestias del paciente (favorecen la evaporación y, por consiguiente, cambios de temperatura en el paciente)
En los niños la relación de la superficie cutánea con la masa corporal es mayor, lo cual favorece la pérdida muy rápida y brusca del calor, siendo muy vulnerables de sufrir hipotermia; y por esta razón en estos casos se tiene que estar muy pendientes de sus signos vitales para poderlo controlar de una mejor manera.
Se deberá hidratar la piel para poder restaurar la humedad. Al producirse la quemadura se inicia un mecanismo fisiológico de deshidratación, por lo que debemos hidratar de forma continua la piel, aportando sustancias coadyuvantes para la recuperación y el mantenimiento de la hidratación, lo cual evita la sequedad de la piel la cual es causante de los picores que son tan característicos de las personas que sufren quemaduras. Las sustancias a utilizar podrán aplicarse en forma de cremas, emulsiones o geles y deben contener glicerina, propilenglicol, sorbitol, urea, ceras, vitaminas liposolubles (Vit A, y E) y colágeno.
Valorar el uso de cremas con aporte de corticoides; las cremas con corticoides son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos de los que existen estudios científicos en pacientes con quemaduras de primer grado. Están especialmente indicadas en quemaduras faciales superficiales. Su empleo no debe prolongarse más de 48 h posquemadura.
Su uso no está exento de efectos secundarios, retraso en la epitelización, disminución de defensas inmunitarias (micosis, herpes, infección bacteriana), etc., por esto se debe valorarse y personalizar su uso en función del paciente.
Si se ha aplicado algún tipo de apósito, la retirada debe hacerse de forma muy cuidadosa y se deberá emplear la mínima fuerza mecánica, para realizar esto se humedecerán las gasas y así se evitará que se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos
de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Estas quemaduras presentan muy poco riesgo de infección, normalmente depende más de los factores concomitantes de la persona con quemaduras que de la propia lesión.
● Quemaduras de segundo grado superficial/profundo y tercer grado.
Los cuidados empiezan con la irrigación con abundante agua a temperatura ambiente, la cual deberá ser agua de grifo, si es que esta es potable, agua destilada o suero salino. En el caso de quemaduras extensas se aplicará mantas térmicas para evitar la hipotermia, una de las complicaciones más frecuentes en las personas con quemaduras.
Como habíamos explicado en el caso anterior la temperatura del agua oscila entre 15° a 20°C, con una duración media de 20 minutos. No se deberá aplicar agua fría o helada debido a que de esta forma se produce vasoconstricción lo que provoca molestias en el paciente
Hablamos también en el caso anterior, de los niños los cuales necesitan un cuidado especial, y de controlar constantemente sus signos vitales para evitar la hipotermia. Siempre que el estado de la persona con quemadura lo permita, se podrá realizar el aseo mediante ducha o irrigación con abundante agua, interponiendo la mano entre el agua y la lesión para que caiga mansamente. Se deberá mantener una temperatura uniforme sin provocar cambios bruscos. Evitar inmersiones prolongadas como medida para minimizar el riesgo de infección.
Use clorhexidina como antiséptico de elección en las primeras fases de curación. La clorhexidina se presenta como el antiséptico de elección en los pacientes quemados debido a que proporciona protección frente a gérmenes Gram + y Gram -, posee muy baja absorción sistémica y escaso poder sensibilizante. Es necesario un lavado posterior para eliminar los restos del antiséptico, evitando efectos secundarios como el dolor y el prurito.
Tras el lavado se procederá al secado meticuloso con toques, nunca se forzará el área para evitar más lesiones.
Se deberá retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar las curaciones y de esta forma favorecer la correcta evolución de la herida. La mejor opción es cortar el vello (no afeitar ya que puede producirse mayor dolor y microheridas lo cual facilita la colonización bacteriana). Se recomienda dejar sin vello toda la zona quemada y al menos 2.5 cm más desde el borde exterior de la quemadura. Se deberá retirar los apósitos de forma meticulosa empleando la mínima fuerza mecánica, para ello se humedecerán las gasas para evitar que éstas se adhieran y produzcan efectos no deseados como lesiones, desprendimientos de islotes de piel, sangrados y dolor innecesario.
Se recomienda el desbridamiento de las ampollas asociadas a quemaduras de grosor medio en base a la disminución de infecciones y de complicaciones en la herida; basándose en puntos clave como: acción curativa, infección, resultado funcional y estético, comodidad de la persona, facilidad para las curaciones/cambios de apósitos o pomadas. Estas ampollas presentan una mayor probabilidad de riesgo de ruptura. Los últimos estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente. Riesgo de ruptura poco probable. (5)
CUIDADOS DESPUÉS ● Una vez curada la quemadura se recomienda el uso de cremas hidratantes 2 – 3 veces al día, así como la protección solar durante 6 – 12 meses.
● Se recomienda que los pacientes con quemaduras usen prendas de presión durante aproximadamente 23 horas al día, durante aproximadamente 6 a 24 meses después de cierre de la herida hasta que la cicatriz ya no está activa. La presión ejercida debe ser entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia.
● El tratamiento de las cicatrices con gel o láminas de silicona aplicada diariamente durante mínimo 3 meses produce una mejoría clínica de las cicatrices, especialmente en pacientes con alto riesgo de cicatrización patológica. Además, ha demostrado disminuir el prurito post-quemadura (II).
● Las evidencias preliminares indican que la sábila (Aloe vera) puede ser efectiva para estimular la cicatrización en quemaduras cutáneas leves y moderadas. Se necesita investigación adicional en esta área.
● PARÁMETROS A MONITORIZAR
○ Valorar cambios en el estado de conciencia del paciente.
○ Monitorización cardiaca (especialmente en quemaduras eléctricas).
○ Balance hídrico.
○ Controlar la aparición de signos y síntomas isquemia de la zona distal a la quemadura.
○ Controlar la aparición de signos y síntomas de infección.
● RESULTADOS ESPERADOS
○ Reducción del dolor y la contaminación.
○ Prevenir la infección.
○ Rápida curación con mínimas cicatrices, pérdida funcional y alteración estética.
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